Ｂ型肝炎ウイルスなど、感染後の経過と病態

さまざまな原因により、肝臓に炎症が起きている状態を肝炎と呼びます。肝炎にはお酒の飲み過ぎによって引き起こされるアルコール性肝炎や、最近注目されている生活習慣病によって引き起こされる非アルコール性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）などがあります。しかし、それ以外にもっとも一般的なのは、ウイルスへの感染が原因で肝臓に炎症などが発生するウイルス性肝炎です。日本では、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎などのウイルス性肝炎が大半を占め、その割合は肝臓病全体でみても実に約８割にのぼります。主な肝炎ウイルスには、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型、Ｄ型、Ｅ型などがあり、それぞれのウイルスに特徴、違いがあります。

肝炎は、一過性の症状である急性肝炎と、急性肝炎のうち特に重篤な症状を示す劇症肝炎、６ヵ月以上肝炎の状態が続く慢性肝炎の３つに大別されます。急性肝炎は、どの種類でも起こり得ますが、慢性肝炎のほとんどはＢ型肝炎とＣ型肝炎であり、日本ではこの２種類がウイルス性肝炎の多くを占めています。

Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）に感染した場合、ウイルスは肝臓内で増殖していきますが、ウイルス自身が肝細胞を傷つけることは基本的にはありません。そのため、免疫機能が未発達な子どもの頃（免疫寛容期）には、免疫機能がウイルスを異物として認識・攻撃することができませんので、肝炎を発症せずにウイルスに持続感染した状態が続きます。いわゆる無症候性キャリアです。

その後、成長とともに免疫機能が発達すると、ウイルスを異物として認識・攻撃できるようになりますので、肝臓からウイルスを排除しようとする免疫反応が起こります。しかし、リンパ球などの免疫機能はウイルスだけを排除することができず、肝細胞ごと破壊しようとします。実はこれによって、肝臓に炎症が起こります。

つまり、Ｂ型肝炎による肝炎発症のメカニズムは、ウイルス自体が肝細胞を破壊するために起こるのではなく、肝細胞内で増殖して活動するウイルスに対して、身体の免疫反応がウイルスと一緒に肝細胞も破壊してしまうことから炎症が起こるのです。

Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）では、免疫機構が発達した成人が感染した場合には、感染後の潜伏期間を経た後、ほとんどの方が一過性の感染にとどまり、慢性化（持続感染）はしません。２０～３０％の方に発熱、関節痛、全身の倦怠感、食欲の不振、嘔吐、悪心、褐色尿、黄疸など急性肝炎の症状が出ることがありますが、それ以外の方は、自覚症状（全身のだるさ・食欲不振・微熱）が出ないままウイルスが体外に排出されます（不顕性感染）。ただし、急性肝炎を発症した方のうち、１～２％の方は症状の重い劇症肝炎を発症します。

急性Ｂ型肝炎の治療は、劇症化の兆候がなければ、経過観察によりＢ型肝炎ウイルスが自然に排除されるのを待つのが一般的です。劇症肝炎の場合には、肝細胞の破壊が進行して肝不全の状態となり、全身の倦怠感、食欲不振、発熱、黄疸など急性肝炎の特徴に加えて、昏睡などの意識障害（肝性脳症／肝性昏睡）を引き起こします。肝臓で分解（代謝）できなくなったアンモニアなどの有害物質が血液中に高濃度で増加し、脳に回ってしまうことで昏睡などの意識障害が起こってしまうのです。なお、劇症肝炎を発症した人のうち、７０～８０％の人が亡くなるといわれています。

最近では、感染経路の多様化により、慢性化しやすいジェノタイプＡ型のＢ型肝炎が日本でも広まりつつありますので、急性肝炎発症後の経過については注意が必要です。

これに対して、免疫力が未発達な出生時（母子感染）や、乳幼児期の集団予防接種等によりＢ型肝炎ウイルスに感染した場合、肝炎を発症せずにウイルスが体内に存在し続ける、いわゆる持続感染の状態となります。このような、肝炎という症状が現れていないけれども、ウイルスは持っている状態を無症候性キャリアと呼びます。

その後、免疫寛容期を経て、成長とともに免疫機能が発達すると、体内からＨＢＶを排除しようとする免疫反応が起こり、ＨＢＶに感染した肝細胞も一緒に壊してしまうことから肝炎を発症します。この場合、急性Ｂ型肝炎のような症状は現れにくく、自覚症状はほとんどありません。

これは、肝疾患に共通していますが、肝臓の持っている予備能力と再生能力が高いことが理由です。肝細胞は、炎症により一部が壊れても、残りの部分でそれ以前と同じ働きをすることができます。また、破壊された肝細胞もただちに再生されていきます。そのため、肝臓は肝機能障害の自覚症状が現れることが少なく、現れたときには深刻化しているため「沈黙の臓器」とも呼ばれています。

しかし、肝機能検査を行うと、ＡＬＴ（ＧＰＴ）やＡＳＴ（ＧＯＴ）値の上昇がみられます。また、場合によっては、急性肝炎と同様の強い肝機能障害（急性増悪）を引き起こすこともあります。肝炎を発症したＨＢＶキャリアの方のうち、約１０～２０％が６ヵ月以上肝炎を持続する状態、つまり、Ｂ型慢性肝炎に移行します。さらに、Ｂ型慢性肝炎は長期化すると、肝硬変や肝がんへと病態が進行してしまう危険性があります。炎症が進行して肝硬変や肝がんを発症しないうちに、定期的に肝臓の検査を受けることが大切です。

Ｂ型肝炎ウイルスによる炎症や肝機能障害が続くと、肝臓の細胞は破壊されたり、性質が変わったりします。肝臓は再生力・予備能力の高い臓器ですから、このような状況に陥ると、傷ついた細胞を再生させること、残った細胞の能力を最大限に引き出すことで損傷をカバーしようとします。そして、残った細胞や再生した肝細胞の周りを取り囲むように、線維組織の細胞数が増え、再生結節という肝細胞のかたまりが作られ、肝臓はどんどん硬く、小さくなっていきます。このような状態を肝硬変といい、慢性肝炎の終末像とされています。

また、破壊された細胞の分まで正常な細胞が機能し、肝臓の働きがある程度保たれた状態のことを「代償性肝硬変」、予備能力の限界を超えて肝機能が悪化し、必要な働きが失われた状態のことを「非代償性肝硬変」といい、むくみや腹水といった合併症が現れます。

日本における肝硬変の発生原因としては、肝炎ウイルスへの感染を理由とするものがもっとも多く、その割合は、Ｃ型肝炎ウイルスの場合で肝硬変全体の約７割、Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）の場合で約２割ともいわれています。一度、肝硬変の状態になってしまうと、残念ながら肝臓を元の状態に戻すことは困難ですが、代償性肝硬変であれば日常生活に支障をきたすことも少ないですから、進行をさせないことが重要になります。

肝臓にできる悪性腫瘍の総称を肝がん（肝臓がん）といいます。肝がんは、肝臓を構成する主要な細胞である「肝細胞」から発生する「肝細胞がん」、肝臓で作られた胆汁を十二指腸のほうへ運ぶ胆管の「胆管細胞」から発生する「胆管細胞がん（肝内胆管がん）」など、いくつかの種類に分類されます。また、これら肝臓から発生したがんをあわせて「原発性肝がん」、ほかの臓器から転移したがんを「転移性肝がん」といいます。

肝がんの発生率、死亡率は男性のほうが女性に比べて高く（約３倍にもなります）、原因としては、Ｃ型肝炎・Ｂ型肝炎などのウイルス性肝炎のほか、アルコール性肝炎、非アルコール性脂肪性肝炎などがあげられます。中でもＣ型肝炎からの発生確率がもっとも高く、肝がん全体の７～８割を占めるといわれています。

いっぽう、Ｂ型肝炎に起因する肝がんは１割程度と低いものの、Ｃ型肝炎の場合は、ウイルス感染から慢性肝炎発症、肝硬変を経て発がんという典型的な経過を辿ることが多いのに対して、Ｂ型肝炎ではよりウイルス発がんの要因が強いと考えられており、慢性肝炎や無症候性キャリアから、肝硬変を経ずに肝がんへ移行する場合もあるため、早期発見のためには定期的な検査が重要となります。