給付金の請求に必要な条件と書類について

母子健康手帳
または
予防接種台帳（市町村が保存している場合）

※厚生労働省のホームページに，各市町村の保存状況の調査結果が公表されています。

上記の書類がいずれもない場合

下記すべての書類が必要です。

• 接種痕意見書（医療機関において作成）
• 母子健康手帳または予防接種台帳(写し)を提出できない事情を説明した書面（陳述書）
• 住民票または戸籍の附票
• 予防接種台帳に記載がないことの証明書※予防接種台帳を保存している市区町村に居住歴があるにもかかわらず記載がない場合。

お母さまの血液検査結果（ＨＢｓ抗原が陰性　かつ　ＨＢｃ抗体が陰性か低力価陽性）

お母さまが他界されているなど，上記検査結果の収集が困難な場合

年長のごきょうだい（お兄さま・お姉さま）の血液検査結果※年長のごきょうだいのうち，ひとりでもＨＢＶ持続感染者ではないことを証明する書類。

上記いずれの書類も収集できない場合

医学的知見を踏まえた個別判断により母子感染ではないことを証明する書類

1. カルテなどの医療記録

   集団予防接種などとは異なる感染原因が存在する疑いがないことを証明するために必要です。

   • 直近１年分の医療記録
   • 持続感染の判明から１年分の医療記録
   • 最初の発症から１年分の医療記録（発症者の方のみ）
   • 入院歴がある場合は入院中のすべての医療記録（退院時要約［サマリー］でも可）

2. お父さまからの感染ではないことを証明する書類

   お父さまが健在の場合

   お父さまの血液検査結果（ＨＢｓ抗原が陰性かつＨＢｃ抗体が陰性または低力価陽性）

   お父さまが健在かつ持続感染者の場合

   お父さまの血液検査結果＋お父さまとご本人のＢ型肝炎ウイルスの塩基配列を比較した血液検査結果（ＨＢＶ分子系統解析検査結果）

   ※お父さまが他界されている場合には，除籍謄本など，個別の事情に応じた資料を集めていただくことになりますので，一度ご相談ください

3. ご本人のＢ型肝炎ウイルスがジェノタイプＡｅではないことを証明する検査結果

   平成７年以前に持続感染していたことが確認できる方は不要です。
   ジェノタイプ検査は，成人期の感染ではないことを証明するために必要です。

現在のご病状に関する診断書※無症候性キャリアの方は，診断書は不要です。

相続人の方が請求される場合

亡くなられた原因がＢ型肝炎ウイルスの持続感染にあることを示す診断書